Antrag auf Ausstellung eines Schiedsrichterausweises

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Daten des Prüflings bzw. Schiedsrichters

Name *

Vorname

Nachname

Adresse *

Adresse Zeile 1

Ort

Region

Postleitzahl

Land

Geburtsdatum *

Festnetz

Handy-Nr

Schiedsrichter-Daten

Verein *

Kreis (für LEV Bayern) bzw. LEV *

Spielerpass-Nr., sofern vorhanden (nicht SR-Ausweis!)

Qualifikation: Klasse C *

Bitte zum Abgleich mit der DESV-Datenbank ausfüllen

Qualifikation: Klasse B (falls vorhanden)

Bitte zum Abgleich mit der DESV-Datenbank ausfüllen

Qualifikation: Klasse A (falls vorhanden)

Bitte zum Abgleich mit der DESV-Datenbank ausfüllen

Foto (Hinweis unten beachten!) *

Klicke oder ziehe eine Datei in diesen Bereich zum Hochladen.

Das Foto darf nicht älter als sechs Monate sein (gem. 2.1.2. PassO und 3.5. SRO)

Angaben zur Prüfung bzw. zum Antragstellers

Name des Prüfungsleiters bzw. Schiedsrichter-Obmanns *

Vorname

Nachname

E-Mail-Adresse des Prüfers bzw. Schiedsrichter-Obmann

Prüfungsort (nicht bei Ersatz-Ausweis)

Prüfung wurde abgehalten am (nicht bei Ersatz-Ausweis)

Angaben zur Ausweis-Erstellung

Ausstellungsgrund *

Hinweis:
Der abgelaufene SR-Ausweis muss an die DESV-Geschäftsstelle zurückgesandt werden und wird nach der Neuausstellung mit zurück gesendet.
Bei Verlust des Ausweises, ist ein entsprechendes Schreiben vom Schiedsrichter dem Schiedsrichter-Obmann vorzulegen, dieser bestätigt den Erhalt mit diesem Formular. Die Verlust-Erklärung verbleibt beim Schiedsrichter-Obmann.

Alle Papier-Unterlagen (außer abgelaufene Ausweise) verbleiben beim Schiedsrichter-Obmann!

Verlusterklärung erhalten (nur bei Ersatzausstellung wegen Verlust des Ausweises)

Lizenz-Typ *

SR-Ausweis-Nr. (bei Verlängerung oder Ersatz)

Erreichte Punkte (nicht bei Verlängerung oder Ersatz)

Prüfung bestanden? (nicht bei Verlängerung oder Ersatz)

Ja
Nein

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Angaben korrekt *

Ich bestätige, dass die von mir in diesem Formular gemachten Angaben sind korrekt sind. (Diese Angabe gilt als Unterschrift)

DSGVO-Einverständnis *

Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann.

Datum / Zeit

Datum

Zeit