Nachweis zur Erstattung der Fahrtkosten zur sportmedizinischen Untersuchung Erläuterungen zum Nachweis: Bei Benutzung eines eigenen PKW werden pro KM 0,30 € erstattet. Bei Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln: die entstandenen Kosten (Belege für Bahnfahrt 2. Klasse und/oder Busfahrt/Straßenbahn beifügen). Taxifahrten können grundsätzlich nicht erstattet werden!Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Name *VornameNachnameE-Mail-Adresse *Untersuchung am / um *DatumZeitUntersuchungszentrum *ggfs. Ort überschreiben hochladen: E-Mail-Adresse Euro: Wohnort *Gefahrene Kilometer (Hin- und Rückfahrt) x 0,30 €:Nur km eintragen, Summe wird von uns berechnet.und/oder öffentliche Verkehrsmittel Summe in Euro:Beleg zu den öffentlichen Verkehrsmitteln als Foto hochladen: Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Du kannst bis zu 5 Dateien hochladen. Bankverbindung: *Name Kontoinhaber, IBAN, BanknameDSGVO-Einverständnis *Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann.Absenden
